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西藏自治區人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)
藏政發(fā)〔2018〕35號
各地（市）行署（人民政府），自治區各委、辦、廳、局：
根據《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，為推進(jìn)醫藥衛生體制改革，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義、增進(jìn)各族人民福祉，現就整合城鄉居民基本醫療保險制度，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和中央第六次西藏工作座談會(huì )精神，貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于治邊穩藏的重要論述和加強民族團結、建設美麗西藏的重要指示以及給隆子縣玉麥鄉群眾的回信精神，堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，統籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調推進(jìn)“四個(gè)全面”戰略布局，按照自治區第九次黨代會(huì )和區黨委九屆三次全會(huì )部署要求，以處理好“十三對關(guān)系”為根本方法，深入實(shí)施“神圣國土守護者、幸福家園建設者”為主題的鄉村振興戰略，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，推進(jìn)城鎮居民醫保和農牧區醫療制度整合，逐步在全區范圍內建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。
(二)目標任務(wù)。
遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和農牧區醫療制度兩項制度，加快制定我區《城鄉居民基本醫療保險辦法實(shí)施細則》、醫療保險費征收、經(jīng)辦服務(wù)指導意見(jiàn)等相關(guān)配套政策，2019年建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度，努力實(shí)現保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效的目標。
（三）基本原則。
1.統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉居民醫保制度整合納入我區全民醫保體系建設和深化醫改全局，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，統籌謀劃，合理安排，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足我區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，統籌考慮并逐步縮小城鄉差距，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。
3.科學(xué)合理、有序推進(jìn)。緊密結合實(shí)際，精心制訂具體實(shí)施細則，加強整合前后銜接，確保工作接續順暢、過(guò)渡有序，確保城鄉居民醫保和大病保險待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。
4.創(chuàng )新機制、提升效能。堅持管辦分開(kāi)，強化政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。切實(shí)發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，充分調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括城鎮居民醫保和農牧區醫療制度所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按照統籌地區規定參加城鄉居民醫保。要加強參保登記工作，完善參保方式，確保穩定參保，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。
（二）統一籌資政策。統一全區城鄉居民醫保籌資政策和籌資標準。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或者其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全區城鄉統一的籌資標準。整合后的城鄉居民醫保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。
在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制，建立健全個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。推進(jìn)城鄉居民醫保領(lǐng)域財政事權和支出責任劃分改革，建立起權責清晰、財力協(xié)調、分擔合理、保障有力的籌資機制。
城鄉居民醫保實(shí)行年繳費制度，每年7月至12月為下一年度的參保繳費期。全區城鄉特困供養人員、最低生活保障對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、孤兒、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等符合條件的困難人員參加城鄉居民醫保個(gè)人不繳費，其個(gè)人應繳部分由政府給予補助。完善新生兒、學(xué)生、60周歲以上老年人、僧尼以及持居住證的常住人口等特殊人群參保登記及繳費辦法。
（三）統一保障待遇。統一城鄉居民醫保起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額等政策，為參保人員提供公平的基本醫療保障待遇。妥善處理整合前的特殊保障政策，認真做好過(guò)渡與銜接工作。整合前后城鄉居民參保繳費年限合并計算。
穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。調整改革家庭賬戶(hù)，探索建立門(mén)診統籌制度，通過(guò)互助共濟增強門(mén)診保障能力。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例之間的差距。按照分級診療原則，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。合理確定不同等級醫療機構的門(mén)診和住院起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例，對在縣域內和基層就醫的給予政策性支持。
（四）統一醫保目錄。按照國家、自治區基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。
（五）統一定點(diǎn)管理。按照先納入、后規范的原則，對符合條件的城鎮居民醫保和農牧區醫療制度定點(diǎn)機構納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍。統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等定點(diǎn)管理政策。各地（市）醫療保障部門(mén)負責行政區域內醫保定點(diǎn)機構的準入、退出和監管，自治區醫療保障部門(mén)負責制定全區定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法，重點(diǎn)加強對自治區內外定點(diǎn)機構的指導與監督。
（六）統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和農牧區醫療制度基金，建立城鄉居民醫保基金。基金執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。基金獨立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。加強基金內部審計和信息公開(kāi)，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。
三、理順管理體制
（一）明確歸口管理。由醫療保障部門(mén)負責城鄉居民醫保管理工作，在新制度運行前，城鎮居民醫保和農牧區醫療制度實(shí)行統一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和農牧區醫療制度政策。2019年1月1日起，城鄉居民基本醫療保險費由稅務(wù)部門(mén)統一征收。
（二）創(chuàng )新醫保管理。創(chuàng )新醫保經(jīng)辦管理機制，改進(jìn)服務(wù)方式和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。完善城鄉居民醫保經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓和績(jì)效考核，提高醫保經(jīng)辦服務(wù)能力，提升城鄉居民醫保基金管理水平。推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，經(jīng)辦能力有限的地區可穩步開(kāi)展政府購買(mǎi)服務(wù)試點(diǎn)工作，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與城鄉居民醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
（一）提高統籌層次。制度整合初期城鄉居民醫保實(shí)行地市級統籌，逐步實(shí)現自治區級統籌。建立自治區、地（市）、縣（區）人民政府分級管理及責任分擔機制，根據統籌地區經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調動(dòng)各級人民政府及醫療保障部門(mén)的積極性和主動(dòng)性。推進(jìn)異地就醫住院費用直接結算工作，逐步實(shí)現自治區范圍內就醫報銷(xiāo)無(wú)異地，跨省就醫住院費用直接結算。
（二）完善信息系統。按照標準統一、數據集中、服務(wù)延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋區本級、地（市）、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居）的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，為城鄉居民提供方便快捷服務(wù)。加強自治區本級及各地（市）、縣（區）醫保信息系統平臺建設和運行維護力度，建立財政穩定投入機制。制度整合期間，城鎮居民醫保和農牧區醫療制度信息系統同時(shí)運行，積極補充、核實(shí)和規范基礎數據，做好整合信息系統準備。推動(dòng)實(shí)現城鄉居民醫保信息系統與醫保定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統之間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。加強城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)商業(yè)保險機構信息系統信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。
（三）深化支付方式改革。在全面實(shí)行和完善醫保付費總額控制的基礎上，全面推進(jìn)以按病種付費為主的多元復合支付方式改革，發(fā)揮醫療保險對醫療服務(wù)供需雙方的引導和醫療費用的控制作用，建立健全城鄉居民醫保經(jīng)辦機構與醫療機構談判協(xié)商和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
（四）加強醫療服務(wù)監管。各級醫療服務(wù)行業(yè)監管部門(mén)要明確監管責任，創(chuàng )新監管機制，全面加強醫療服務(wù)管理，規范醫療服務(wù)行為。建立健全醫療服務(wù)評價(jià)監管體系，完善城鄉居民醫保醫療服務(wù)監管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控。切實(shí)加強對醫保服務(wù)行為的監督檢查，加強對違法違規行為查處力度，對涉嫌刑事犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
五、精心組織實(shí)施
（一）加強組織領(lǐng)導。整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地（市）各相關(guān)部門(mén)要加強政治站位、明確責任擔當，按照中央和自治區全面深化改革的戰略部署和要求，充分認識這項工作的重大意義，切實(shí)加強領(lǐng)導，周密安排部署，精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。自治區和地（市）、縣（區）制度整合領(lǐng)導小組要加強統籌協(xié)調，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的重大問(wèn)題。
（二）明確責任分工。各級各相關(guān)部門(mén)要積極主動(dòng)配合，加強團結協(xié)作，形成工作合力，積極穩妥推進(jìn)城鄉居民醫保制度整合工作，確保完成工作任務(wù)。醫療保障部門(mén)要牽頭負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實(shí)施，盡快制定整合實(shí)施細則，進(jìn)一步明確任務(wù)分工、工作責任和目標要求。人社、衛生計生等部門(mén)要根據各自職能，各司其職，繼續推進(jìn)制度整合和服務(wù)管理工作，積極配合醫療保障部門(mén)有序做好工作移交，確保此項工作的連續性和穩定性。財政部門(mén)要負責指導建立城鄉居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)（賬），完善基金財務(wù)會(huì )計制度，落實(shí)財政補助政策，會(huì )同相關(guān)部門(mén)完善基金管理辦法，做好基金監管工作。保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管。
（三）做好宣傳工作。要加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀城鄉居民醫保制度整合相關(guān)政策，及時(shí)回應群眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，積極宣傳各地典型經(jīng)驗和工作亮點(diǎn)，充分調動(dòng)城鄉居民參與制度整合的積極性和主動(dòng)性，為推進(jìn)工作營(yíng)造良好氛圍。
2018年10月18日
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